Prometeo
al mercato, ovvero la medicina ai tempi della crisi
Secondo
la narrazione di Esiodo ed Eschilo, il titano Prometeo fu colui che il fuoco agli uomini e, per questo fu
condannato da Zeus ad un supplizio
eterno. Il dono di Prometeo simboleggia la conquista della tecnica da parte
dell’uomo e, per estensione il progresso tecnologico.
La
dottrina del progresso, che postula un’illimitata evoluzione tecnologica come
parte integrante di un cammino progressivo verso il “meglio”, non include nella
propria visione la prospettiva di doversi confrontare con qualsivoglia limite,
incluse le condizioni economiche sfavorevoli in cui oggi si trova la maggior
parte delle Nazioni. La strada verso il “meglio” è considerata parallela a
quella verso il “più”: il progresso e la crescita economica sono considerati
come gemelli siamesi che procedono inseparabili verso un luminoso futuro.
Quest’idea
di progresso ha plasmato anche la moderna concezione di ars medica, che non conosce limiti all’evoluzione tecnologica delle
pratiche diagnostiche e terapeutiche.
Nel
corso dell’ultimo secolo la medicina moderna è stata protagonista di clamorosi
successi: ha debellato molte malattie che erano tra le maggiori cause di morte
del passato, è stata responsabile del drammatico aumento dell’aspettativa di
vita e della diminuzione della mortalità infantile che si sono verificate nelle
nazioni industrializzate (e, in misura minore, nel resto del mondo). Tuttavia,
oggi, i moderni sistemi sanitari stanno affrontando crescenti difficoltà, non
solo nel migliorare la propria efficacia nelle cure della salute, ma anche,
semplicemente nel mantenersi ai livelli del recente passato. Questo è dovuto a
molteplici fattori, uno di questi è riconducibile a quella che l’economista
inglese David Ricardo definì la legge dei ritorni marginali decrescenti[1],
un’altro è senz’altro da individuarsi nell’incompatibilità tra l’idea di
progresso infinito e la finitezza delle risorse di cui le società possono
disporre
I ritorni marginali decrescenti
In economia, i ritorni marginali di un fattore di
produzione in genere diminuiscono con l’aumento di input del fattore medesimo. Per
dirla in parole più semplici si può usare una definizione che suona un po’ come
uno slogan: col 20% degli investimenti può essere ottenuto l’80% di successo;
ma è necessario l’80% degli investimenti
per arrivare al 100%.
Si
può affermare che la più parte dei successi della medicina, nell’ultimo secolo,
sia stata ottenuta con mezzi relativamente semplici e poco onerosi, come il
miglioramento dell’alimentazione e delle condizioni igieniche, l’introduzione
degli antibiotici e dei vaccini e, in misura minore, con la chirurgia asettica
e l’avvento delle moderne tecniche rianimatorie. Da lì in poi i miglioramenti
ottenuti, seppure indiscutibili, sono stati marginali.
Il
grafico seguente può illustrare con immediatezza visiva il calo della
“produttività” del sistema sanitario degli Stati uniti nel corso di
cinquant’anni(sempre definita come aumento dell’aspettativa di vita e
diminuzione della mortalità infantile per unità di spesa)
Produttività del sistema sanitario U.S.A. 1930-1982.(Indice
di Produttività = Aspettativa di
vita/ spese per la sanità). J. Tainter, The collapse of complex society ,1988
Se
questo grafico fosse stato costruito includendo anche gli ultimi trent’anni, la
curva discendente sarebbe assai più ripida, perché l’introduzione continua di
nuove e sempre più costose tecnologie, sta comportando un aumento incontrollato
delle spese che i sistemi sanitari devono sostenere, spesso con benefici
marginali o ì, addirittura dubbi.
Il
progresso illimitato e la limitatezza delle risorse
La
concezione moderna di progresso illimitato ha portato inoltre, ad una idea di
medicina che non pone limiti alle possibilità di miglioramento della “salute”:
qualunque sia il risultato che si ottiene, esso non sarà mai sufficiente a
soddisfare le aspettative. Quest’attitudine conduce inevitabilmente allo
scontro tra questo tipo di “esigenze”, che è illimitata, con i limiti delle
risorse a disposizione per soddisfarla.
Di fatto, la sostenibilità dei sistemi sanitari in tutto il
mondo è messa a dura prova di fronte agli oneri economici ed organizzativi che
queste “esigenze” comportano. L’introduzione di tecnologie sempre nuove e
sempre più costose comporta sempre
crescenti, così la richiesta da parte della popolazione, di un aumento della
quantità delle cure e di un continuo miglioramento della loro qualità, inoltre la
continua pressione della ricerca e dell’industria verso l’adozione di pratiche
terapeutiche sempre più innovative ma, al contempo, sempre più costose.
In passato, la sostenibilità finanziaria
del sistema era consentita dalla crescita economica continua, ma cosa succede
se quest’ultima non si verifica? Il modello che presuppone un progresso
illimitato finanziato da una crescita economica infinita è estremamente
pericoloso, perché presuppone un andamento lineare e prevedibile di un sistema
complesso quale sono le moderne società e le moderne economie, business as
usual che non è affatto certo o scontato.
Nel grafico seguente è riportato
l’andamento dell’aspettativa di vita in Russia negli anni immediatamente
precedenti e successivi al crollo del comunismo:
Fonte:
Vladimir
M. Shkolnikov, France Mesle: The Russian Epidemiological Crisis as Mirrored by
Mortality Trends In: DaVanzo, Julie and Gwen Farnsworth. Russia's Demographic
''Crisis''. Santa Monica, CA: RAND Corporation, 1996.
Come si può vedere, dal 1988 al 1993,
l’aspettativa di vita per gli uomini è calata di ben otto anni, e di circa
quattro per le donne (con un picco di calo tra il 1990 e il 1992). Questo
fenomeno è indicativo del fatto che una crisi grave in un sistema sociale
colpisce gravemente i sistemi sanitari, nonché le altre condizioni
(alimentazione , igiene, stile di vita) che sono fondamentali per la cura della
salute. Non solo, ma ci mostra anche che, quanto più l’organizzazione di un
sistema sanitario è complessa e costosa, tanto meno è resiliente nei confronti
delle eventuali crisi. In questi ultimi tempi stiamo assistendo allo stesso
fenomeno (anche se meno grave in termini quantitativi) di ciò che si verificò
in Russia, anche lì, il sistema sanitario sta collassando a causa di una grave
crisi economica verificarsi di crisi.
Sostenibilità ed etica
Il discorso sulla sostenibilità delle
cure, non è volto ad auspicare un ritorno al passato o stimolato dai richiami
al contenimento dei costi da parte di autorità politico economiche (“ce lo
chiede l’Europa”), che fanno riferimento soltanto ad un determinismo di natura
contabile, che è segno di un’abdicazione da parte della sfera politica a favore
di quella economica. Il discorso è invece assai più complesso e si riferisce
all’incompatibilità logica tra aspirazioni infinite e risorse finite, tra
l’astrazione delle speranze e la concretezza della realtà fattuale.
In realtà, ad oggi, il Servizio Sanitario
Italiano è uno dei meno costosi tra i paesi occidentali (WHO: Global
Health Expenditure Atlas 2011, OECD Health Data 2012)
e uno dei più efficienti ed efficaci a livello mondiale (WHO: World
Health Statistics 2012). Questi proclami allarmistici lanciati ad arte ci
sembrano pertanto capziosi e strumentali, ma assolutamente inappropriati ad
affrontare la questione nel merito.
Il tema è assai più complesso rispetto ciò che
vorrebbe la banalizzazione contabile, e si riferisce all’incompatibilità logica
tra aspirazioni infinite e risorse finite, tra l’astrazione delle speranze e la
concretezza della realtà fattuale.
Attualmente,
nel mondo non vi è alcun sistema sanitario che sia sostenibile a lungo termine
e, se un sistema non è sostenibile, non potrà mai essere equo ed
efficiente.
E’ senza dubbio necessario riconsiderare
l’idea di progresso infinito e di innovazione tecnologica nel campo delle cure
della salute. Questo comporta la ridefinizione dei concetti di salute e
malattia, nonché quella di cure e terapia.
Questo è un compito non solo epistemologico,
scientifico e organizzativo, ma, in primo luogo etico. Se non lo fanno coloro
che sono preposti alle cure, lo faranno altri, con criteri astrattamente
contabili o di altro genere che non saranno certo quelli corretti ed appropriati per affrontare un tema così
complesso.
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